Pedir ao juiz que obrigue a operadora a cobrir um tratamento fora do rol da ANS passou a ter roteiro. Ao julgar a ADI 7.265, em 18 de setembro de 2025 (acórdão publicado em 2 de dezembro de 2025), o STF deu interpretação conforme ao § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998 e fixou, ao lado dos requisitos da cobertura, o que o juiz tem de verificar antes de decidir. Para quem prepara uma tutela de urgência, a decisão mudou o que a inicial precisa trazer.
O que a lei diz
Desde a Lei 14.454/2022, o § 12 do art. 10 da Lei 9.656/1998 diz que o rol da ANS "constitui a referência básica" para os planos. O § 13 manda a operadora autorizar o tratamento prescrito que não esteja no rol, desde que:
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Note o "ou": na letra da lei, as hipóteses são alternativas.
O que o STF acrescentou
O STF manteve a regra, mas tornou os requisitos cumulativos e mais exigentes. O item 2 da tese:
Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa.
E o item 3 voltou-se para o juiz. A falta do tratamento no rol "impede, como regra geral, a sua concessão judicial", salvo se os cinco requisitos forem "demonstrados na forma do art. 373 do CPC". E, "sob pena de nulidade da decisão judicial", o juiz deve obrigatoriamente:
(a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória.
O que muda na tutela de urgência
A tutela de urgência continua exigindo probabilidade do direito e perigo de dano (art. 300 do CPC). O que mudou é o conteúdo da probabilidade: no tratamento fora do rol, ela passa pelos cinco requisitos do item 2, e a decisão que os dispensa está sujeita à nulidade que a própria tese anuncia.
O relatório do médico assistente continua indispensável, mas deixou de bastar. A inicial precisa chegar instruída para cada requisito e para cada verificação do juiz:
- O pedido à operadora e a resposta. A negativa por escrito ou, na falta dela, a prova de que o pedido foi feito e ficou sem resposta em prazo razoável. É a primeira verificação do item 3.
- Por que o rol não resolve. O relatório tem de dizer quais alternativas do rol existem para a condição do paciente e por que não servem a ele. Prescrever o tratamento não demonstra o requisito (iii).
- A evidência científica. Revisões sistemáticas, diretrizes, avaliações de tecnologia em saúde, recomendação da Conitec quando houver. O requisito (iv) fala em evidência "de alto grau".
- O registro na Anvisa. Requisito (v).
- A situação do tratamento na ANS. Se a incorporação foi negada expressamente ou se há proposta de atualização do rol em análise, o requisito (ii) não está preenchido, e é melhor saber disso antes de ajuizar.
- O NATJUS desde o início. Como o juiz não pode decidir só com os documentos do médico da parte, convém pedir já na inicial a consulta ao NATJUS e juntar as notas técnicas que existam sobre o tratamento, como as do banco nacional do CNJ, o e-NatJus. Na urgência, pedir que a consulta seja feita em prazo compatível com o quadro clínico.
Do lado da operadora, a tese abriu um fundamento novo para o agravo de instrumento: a liminar concedida sem as verificações do item 3 é nula, por remissão expressa da tese aos arts. 489, § 1º, V e VI, e 927, III, § 1º, do CPC.
O que fica fora da ADI 7.265
A decisão trata do tratamento fora do rol. Quando o procedimento está no rol, a cobertura é obrigatória e a discussão é outra.
Também não se confunde com o atendimento de urgência e emergência, que tem regra própria. O art. 35-C da Lei 9.656/1998 torna obrigatória a cobertura nos casos de emergência, "como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente", e de urgência, "assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional".
